Бланки заявлений, необходимых для предоставления государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

свидетельства о допуске транспортных

средств к перевозке опасных грузов

 

Форма

 

                              Лицевая сторона

 

                                  ЗАПРОС

       НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ

              ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

 

В Госавтоинспекцию

___________________________________________________________________________

                наименование подразделения Госавтоинспекции

Сведения о транспортном средстве:

___________________________________________________________________________

                 марка, модель, тип транспортного средства

___________________________________________________________________________

   идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер

 

Сведения о собственнике транспортного средства:

___________________________________________________________________________

                         наименование организации

___________________________________________________________________________

                 или фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

       адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,

               улица, дом, корпус, строение, квартира, офис

___________________________________________________________________________

 

Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике):

___________________________________________________________________________

                         наименование организации

___________________________________________________________________________

 или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

   адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица,

___________________________________________________________________________

                   дом, корпус, строение, квартира, офис

 

Сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

 адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом,

                             корпус, квартира

___________________________________________________________________________

      вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя,

___________________________________________________________________________

                   кем выдан, дата выдачи, срок действия

Прошу  рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства

о  допуске  транспортных  средств  к  перевозке опасных грузов на указанное

транспортное  средство,  удовлетворяющее  техническим требованиям ДОПОГ как

EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU

    (зачеркнуть ненужное)

с правом перевозки грузов: ________________________________________________

                                  (указываются классы опасных грузов

___________________________________________________________________________

в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ и номера ООН веществ или изделий

в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ)

 

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________________

                             подпись            фамилия, инициалы заявителя

 

                             оборотная сторона

 

Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты.

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

 дата и время принятия документов   подпись  фамилия, инициалы должностного

                                                         лица

 

В приеме запроса и документов отказано в связи с __________________________

___________________________________________________________________________

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

 дата и время возврата документов   подпись  фамилия, инициалы должностного

           заявителю                                     лица

 

Запрос и документы получены.        _______________________________________

                                    подпись     фамилия, инициалы заявителя

 

Проверки по автоматизированным учетам

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

      дата и время проверки         подпись  фамилия, инициалы должностного

                                                         лица

 

Результат осмотра транспортного средства:

- идентификационные данные:                  соответствует/не соответствует

                                                 (зачеркнуть ненужное)

- изменения маркировки:                           выявлено/не выявлено

                                                 (зачеркнуть ненужное)

- конструкция транспортного средства

ДОПОГ и законодательству в области безопасности

дорожного движения:                          соответствует/не соответствует

                                                 (зачеркнуть ненужное)

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время осмотра транспортного  подпись  фамилия, инициалы должностного

           средства                                      лица

 

Решение по запросу:

(отметить знаком "V" принятое решение)

 

 

ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов

 

ПРОДЛИТЬ срок действия свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов серии ___ N _________

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

   дата и время принятия решения    подпись  фамилия, инициалы должностного

                                                         лица

 

Свидетельство  о  допуске  транспортных  средств к перевозке опасных грузов

получил(а).

Серия, номер свидетельства (при выдаче): ____ N ___________

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

                                    подпись    фамилия, инициалы заявителя

 

 ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока  действия)  свидетельства  о  допуске

транспортных средств к перевозке опасных грузов в связи с _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

   дата и время принятия решения    подпись, фамилия, инициалы должностного

           об отказе                 печать              лица

 

Об  отказе  в  выдаче  (продлении  срока  действия) свидетельства о допуске

транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а).

 

"__" ______ 20__ г.                 _______________________________________

                                      подпись   фамилия, инициалы заявителя

32кб Бланк заявления
19.9кб Образец заявления
Официальный сайт Министерства внутренних дел Российской Федерации
© 2021, МВД России